BENEFÍCIOS

 

COMO FAÇO PARA ADQUIRIR O BENEFÍCIO PLANO DE SAÚDE?

Para adquirir qualquer benefício da ABTS-ES, é preciso verificar sua elegibilidade como um servidor público, municipal, estadual ou federal. Se você se enquadra no quadro associativo da entidade, basta entrar em contato nos canais de atendimento, comprovar seu vínculo de trabalho com algum órgão público e realizar todo o processo de adesão. Para mais informações ligue: 27 3041-2100 | 27 3041-2105

 

O QUE SIGNIFICA ELEGIBILIDADE?

Nos casos de planos de saúde coletivos, o conceito de elegibilidade está relacionado às regras e aos critérios definidos pelas empresas, órgãos públicos ou entidades representativas para que seus empregados ou associados, respectivamente, possam ingressar no plano de saúde.

 

COMO FAÇO PARA TER ACESSO AOS VALORES DAS MENSALIDADES DOS PLANOS DE SAÚDE?

Para ter acesso aos valores de mensalidade dos planos de saúde, basta acessar o site da ABTS-ES no link Calcule seu Benefício. Você visualizará o resultado de todas as opções de plano de saúde disponíveis de forma personalizada para você e sua família.

 

ONDE POSSO TER ACESSO AOS CONTRATOS DOS PLANOS DE SAÚDE?

Acessando a página benefícios e selecionando a operadora respectiva ao seu plano de saúde, você poderá ter acesso aos contratos firmados entre a entidade e a operadora de planos de saúde ou odontológico.

 

QUAL O PRAZO DE ENVIO DO BOLETO?

O boleto chegará antes do vencimento em sua residência, conforme data de vencimento estipulada em seu contrato de adesão, considerando a data de vigência ao plano de saúde.

 

COMO EMITIR SEGUNDA VIA DE BOLETOS?

Caso não receba o boleto do seu benefício até 5 dias antes do vencimento, você poderá acessar o site www.abtses.com.br, acessando área de login, a partir daí, basta inserir o nº do seu CPF, sua data de nascimento para visualizar seus boletos e detalhamentos de fatura e emitir a segunda via do boleto bancário. Ou se preferir, entre em contato com o nosso atendimento.

 

É POSSIVEL EFETUAR O PAGAMENTO ATRAVÉS DE DÉBITO EM CONTA?

Para não correr o risco de esquecer o pagamento do seu benefício, você pode solicitar por e-mail a cobrança e Debito em Conta Corrente. Basta enviar a solicitação com nome completo e dados bancários para o e-mail contato@abtses.com.br. Será emitido um formulário de Débito Automático em conta corrente, preenchido com os seus dados para que você possa entregar ao seu gerente em sua agência bancária. Você passará a efetuar o pagamento através de sua conta corrente e receberá em sua residência o extrato detalhado da cobrança para fins de comprovação.

 

QUAL O PRAZO DE ENTREGAS DAS CARTEIRINHAS?

O prazo para envio pela operadora é de 30 a 40 dias, podendo chegar antes, a operadora fará 3 tentativas de entrega no endereço informado, caso não chegue dentro deste período, a mesma será devolvida para ABTS e será feita outras 3 novas tentativas de entrega.  Se em todas as tentativas a carteirinha não for entregue, ela retornará para ABTS-ES que fará  o contato com o beneficiário informando sobre o status da carteirinha.

 

CONSIGO ATENDIMENTO SEM MINHA CARTEIRINHA DO PLANO?

Sim. Seu atendimento poderá ser liberado pela central da operadora apresentando o código do seu plano na operadora e documento de identificação.

 

QUAL O PRAZO DE SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO DO MEU PLANO DE SAÚDE POR FALTA DE PAGAMENTO?

Com 20 dias o atendimento é suspenso, e com 50 dias poderá ser cancelado.

 

QUAL O PRAZO DE CANCELAMENTO DO MEU PLANO DE SAÚDE POR FALTA DE PAGAMENTO?

Com 50 dias de atraso no pagamento da mensalidade seu contrato de plano de saúde poderá ocorrer ser cancelado.

 

 

CONTRATAÇÃO

O QUE É CARÊNCIA?

Os prazos de carência são os períodos contados a partir da data de início da vigência do benefício, nos quais o beneficiário titular e seus respectivos dependentes têm direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício. Os prazos de carências para utilização do benefício estão listados em seu contrato de adesão. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha  o contrato de adesão;

 

QUAIS OS PRAZOS MÁXIMOS DE CARÊNCIA ESTABELECIDOS EM LEI?

Os prazos máximos de carência estabelecidos em lei são os seguintes:

§  Casos de urgência e emergência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis - 24 horas;

 

§  Partos a termo, excluídos os partos prematuros - 300 dias;

 

§  Demais situações - 180 dias.

Artigo 12 da Lei 9.656/1998

 

 

O QUE É COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT):

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período ininterrupto de até 24 meses, contado a partir da data de contratação ou adesão ao plano de saúde, em que fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leito de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados, exclusivamente, a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo consumidor ou representante legal.

Artigo 2º da RN 162/2007 ANS

 

 

 

 

 

O QUE SÃO DOENÇAS E/OU LESÕES PREEXISTENTES?

Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o consumidor ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento de contratação ou adesão ao plano de saúde.

Artigo 2º da RN 162/2007 ANS

 

 

O QUE É A “DECLARAÇÃO DE SAÚDE” EXIGIDA NA HORA DA CONTRATAÇÃO?

A Declaração de Saúde consiste em um formulário, elaborado pela Operadora de Plano de Saúde, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o consumidor saiba ser portador e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, sendo aplicado ao titular e seus dependentes.

Artigo 10 da RN 162/2007 ANS

 

 

O QUE ACONTECE SE O CONSUMIDOR OMITIR O CONHECIMENTO DE UMA DOENÇA?

Essa omissão será caracterizada como fraude e, neste caso, a Operadora de Plano de Saúde poderá solicitar a abertura de processo administrativo junto à ANS. Caso o resultado da análise do processo seja favorável à Operadora, ela poderá rescindir, unilateralmente, o contrato de plano de saúde e até entrar na justiça para tentar reaver os valores dispendidos.

 

Lei 9.656/1998 e RN 162/2007 ANS

 

O QUE É COPARTICIPAÇÃO?

É a parte efetivamente paga pelo consumidor à Operadora de Plano de Saúde, referente a realização do procedimento. É vedado, entretanto, estabelecer coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do consumidor, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Artigo 2º e 3º da Resolução CONSU 08/1998

 

 

CONHEÇA A MODALIDADE DO SEU PLANO DE SAÚDE

 

O QUE SÃO PLANOS COLETIVOS?

São planos pensados para uma coletividade, um grande número de pessoas que possuem alguma característica em comum - os chamados grupos de afinidade. De maneira geral, esses grupos são classificados de acordo com sua categoria profissional, área de atuação ou empresa em que trabalham.

A condição para associar-se a ABTS-ES é ser servidor público ativo, municipal, estadual e federal, contratado ou DTs.

 

Planos coletivos por adesão: viabilizados para grupos de pessoas definidos de acordo com a sua categoria profissional ou área de atuação e vinculadas a uma entidade de classe ou instituição que as representa.

 

Planos coletivos empresariais: viabilizados para grupos de pessoas que trabalham em uma mesma empresa.

 

Em ambos os casos, a administração desses planos é feita por uma administradora de benefícios especializada, como a Benevix.

 

O GOVERNO FISCALIZA OS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS?

Sim. Os planos de saúde coletivos por adesão e empresariais são fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conforme demonstrado neste guia, esses planos devem seguir regras previstas em lei e nas diversas resoluções e instruções normativas, elaboradas e publicadas pela ANS. Em caso de dúvidas, os consumidores de planos de saúde coletivos podem acessar o site da ANS, www.ans.gov.br.

 

INFORMAÇÃO E TRANSPARÊNCIA

Na ABTS-ES, para adquirir um plano coletivo por adesão, você deve comprovar seu vínculo profissional através de seu comprovante de renda.

 

Nossos contratos de adesão já trazem as regras do plano, para você saber o que está comprando antes de adquirir o benefício.

 

Além dos documentos previstos por lei, você recebe um manual exclusivo que explica as condições e formas de utilização do seu plano, seus direitos e suas obrigações e as diferenças entre os planos coletivos por adesão e individuais.

 

DEFENDEMOS SEUS INTERESSES

Facilitamos o uso adequado do plano e defendemos seus interesses junto à operadora de saúde.

 

Ao adquirir um plano junto à ABTS-ES, você conta com acompanhamento continuado para esclarecer suas dúvidas e usar seu plano de forma adequada. Somos o ponto de contato no dia a dia entre você e sua operadora de saúde.

 

Na hora do reajuste do plano, negociamos com a operadora para obter o menor aumento possível, sem comprometer a qualidade do benefício.

 

 

OPÇÃO E ECONOMIA

Trabalhamos com as melhores operadoras do Estado. Com a ABTS-ES, você pode cuidar da saúde com qualidade e economia.

 

Temos planos de saúde com os melhores médicos, hospitais e laboratórios da sua cidade com coberturas diferenciadas, entre outras vantagens.

Somos hoje a maior entidade de classe no estado administrando benefícios de mais de 24.000 associados, o que nos dá representatividade para negociar melhores condições para você.

 

QUAL É A DIFERENÇA ENTRE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA?

Urgência – resultado de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Emergência – complicações de saúde que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

 

Artigo 35-C da Lei 9.656/1998

 

 

EXISTE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA?

A legislação de saúde suplementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato.

 

Artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998

INCLUSÃO DE DEPENDENTE

 

POSSO INCLUIR MEUS DEPENDENTES?

R: Sim. Basta apresentar os documentos de identificação do (s) dependente (s) e efetuar o preenchimento do termo de inclusão. Para mais informações entre em contato com o nosso atendimento.

 

A QUEM POSSO INCLUIR COMO MEU DEPENDENTE?

Você pode incluir como seu dependente o seu Cônjuge, Companheiro (a); Filho (a) ou Neto* (a), enteados, tutelados ou menores sob guarda.

 [Filhos (as) e Netos (as) solteiros de qualquer idade no caso da operadora Unimed Vitória].

 

QUAL O PRAZO QUE MEU DEPENDENTE RECÉM-NASCIDO TEM PARA USAR MEU PLANO ANTES DE INCLUÍ-LO COMO MEU DEPENDENTE?

R: O tempo é determinado conforme determinação da ANS de 30 dias. É necessário providenciar a inclusão RN antes de 30 dias para que o mesmo tenha o aproveitamento de carências do titular.

 

MEU DEPENDENTE RECÉM-NASCIDO TERÁ QUE CUMPRIR CARÊNCIA?

O recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou sob guarda ou tutela do Beneficiário Titular, terá assegurada inscrição como Dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sendo vedada qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, ou aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que inscrito no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção ou guarda ou tutela, independente de o parto ter sido coberto ou não pela operadora.